孙伟芬教授治疗恶性肿瘤学术思想与经验探析

近年来，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，据 2018 年全球癌症报告表明，全球每年新增1 810万例肿瘤患者，因肿瘤死亡患者已高达 960 万 例 。恶性肿瘤的发生发展是多种因素影响的结果，具有复杂的发病机制。西医治疗手段主要有手术、放疗、化 疗、靶向治疗、免疫治疗，但作用较为局限，常给患者带来诸多不良反应，严重影响患者身心健康与生活质量。目前中西医结合治疗恶性肿瘤已愈来愈被业内专家接受，通过运用中医辨病、辩证思路，结合西医精准治疗，改善患者疾病状态，减轻不良反应，最终达到提高患者生活质量，延长生存时间的目的。孙伟芬教授从事临床工作 30 余年，擅长中西医结合治疗恶性肿瘤，现总结如下。

1  恶性肿瘤病机

《 圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞不去也”，对瘤的含义作出了精辟的解释 。中医学“ 癌”这 一 病名 始见于宋代东轩居士所著《卫济宝书》，根据其临床 症状、体征，多归属于“ 积聚”范畴 。孙伟芬教授在张志豪老中医学术思想指导下，结合多年的临床经验，认为肿瘤的发病，归因于平素体虚，正气受损，阳气虚弱，加上外感邪毒之气、内伤七情怫郁、饮食不节、劳逸失度等因素，以致机体元气化生异常，瘤毒内生，脾失健运，导致痰浊、瘀血等病理产物互结 ，从而阴阳失调 ，且以阳虚为主 ，日渐形成积聚； 毒生病络 ，瘤体通过病络从机体获得气血以增殖 ，同时也通过病络迁移至五脏六腑、四肢百骸；早期起病隐匿，病变轻微，对脏腑正气影响不大，未见明显症状，但随着病情的发展，气血暗耗或气机紊乱，瘤毒阻络，开始出现局部肿块并出现正气虚衰，和气血津液代谢异常的临床表现。

2  治法特点

孙伟芬教授深谙名老中医张志豪学术思想，结合临证经验，总结出肿瘤治疗的基本法则：“五脏并治，特重脾肾，和调阴阳，护阳为要，以平为期”，并不断 将其应用于临床诊治中，进一步剖析其内涵，发现其与现代医学所认为的肿瘤特征及治法不谋而合，表明其不仅具备经验性，同时具备科学性。

2. 1  五脏并治

肿瘤细胞从原发部位离开后，侵入淋巴管、血管、或其他组织器官，在某一部位长出与原发肿瘤不连续，但组织学类型相同的肿瘤，这一过程称为肿瘤的转移^[2] 。晚期恶性肿瘤患者容易发生转移，降低患者的生存时间 。孙教授认为，中晚期肿瘤患者其内生瘤毒会沿人体络脉循行，至合适的环境生长繁殖，形成转移灶。而人体络脉分布极广，遍布全身各处，具有联络脏腑、沟通内外、维持气血津液在体内运行输布的作用。故瘤毒内生，散于络脉，致络脉功能异常则成病络，瘤毒沿病络逐渐迁移至五脏六腑、四肢百骸、肌肉孔窍，形成肿瘤的转移。早在《素问·玉机 真脏论》曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”表明构成人体的各个脏腑、组织、器官在结构和功能上彼此衔接、沟通和联络，在病理情况下彼此相互影响，结合肿瘤细胞易于 发生转移这一特点，孙教授认为治疗时应五脏并治。五脏乃肝、心、脾、肺、肾及其相应的六腑，加上四肢、 皮毛、筋脉、五官七窍等组织器官分别组成的五个脏 腑系统，五脏并治实乃五行学说的继承与发展 。五行的中心实体是五脏，五行的生克制化规律可阐述疾病 传变并指导临床实施预防措施 。早在《难经》云：“肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气。”五脏并治 要求治疗时着眼于整体，在治疗本脏的同时，兼顾调 节整体的机能，先安未受邪之地，截其传变之径。

在临床用药中常用益气养血、扶正固本药物，如 人参、党参、黄芪、白术、当归、鹿茸、熟地黄等。研究表明^[3] ，人参的活性成分人参皂苷 Rh2 可减少顺铂联合培美曲塞治疗肺癌患者的毒性反应，对机体的诸多免疫细胞如 CD3^＋、CD4^＋ 、CD8^＋、CD4^＋／CD8^＋水平无影响，表明其可保护机体的免疫功能；亦有研究发 现 ^[4] ，黄芪注射液与依托泊苷 ＋顺铂联合，可增加小 细胞肺癌患者免疫球蛋白和 T 细胞的水平，从而改 善患者的免疫功能；冯子芳等[5] 发现白术多糖可增 加结肠癌 CT26 荷瘤小鼠外周血 CD4^＋T 细胞亚群比 例及 CD4^＋／ CD8^＋比值，最终增强小鼠免疫功能，抑制其体内肿瘤生长；张岳等^[6] 发现当归醇粗提取物可通过增加脾淋巴细胞的数量，血清中肿瘤坏死因子 α (TNF⁃α )和白介素 2(IL⁃2) 的表达，最终抑制 S180肉瘤小鼠体内肿瘤生长；付程浩等^[7] 发现，鹿茸血提取物可增加荷乳腺癌小鼠辅助性 T 细胞、毒性 T 细 胞、总 T 细胞及总 B 细胞比例，并降低髓性抑制细胞 的比例，最终抑制移植瘤生长；李娴等[8] 发现九蒸九 晒熟地黄多糖呈剂量依赖性激化肺癌荷瘤小鼠的免 疫应答，提高小鼠的免疫水平。此外，治疗时孙教授在辨证论治理论指导下适当配伍清热解毒、软坚散结 类药物，如白花蛇舌草、半枝莲、川芎、山慈菇等，以期 增强机体免疫力，从整体上调节五脏机能，控制肿瘤 负荷，防其复发传变。

2. 2  特重脾肾

追古溯今，诸多医家推崇补肾健脾之法，金代脾胃大家李东垣提出：“ 内伤脾胃，百病由生”；张景岳 曰：“五脏之伤，穷必及肾”；亦在《景岳全书 ·积聚》 云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”； 《医述 ·虚劳》：“ 肾气虚者，脾气必弱；脾气弱者，肾 气必虚”，表明脾肾对人体正常生命活动至关重要 二者无论在生理或病理上，都是互相联系，密不可分。中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，是人体元气的根本，亦是体内气机升降的关键枢纽，脾胃功能 协调，才能化生气血津液，供养全身，保证正常机能活 动；肾为先天之本，五脏六腑之大主，五脏之阴阳其根在肾，肾阴充足，则五脏之阴滋养有源，肾阳充盛，则五脏之阳荣升有力，肾中之精，是机体生命活动之本， 肾中之气，是人体生长发育与生殖的主要动力。

孙教授在五脏并治的同时，特别重视调节机体的脾肾功能，在辨证论治理论指导下，善用健脾补肾方剂和中药，先后天共补，健脾益气，补肾填精 。如肿瘤 患者出现腹泻，治当温补脾肾为主，兼顾兼证，必要时 适当收涩，脾胃虚弱者予参苓白术散或香砂六君丸或 理中丸；肝气乘脾者予逍遥丸合香砂六君丸；肾阳虚 衰者予四神丸或桂附理中丸；或可予敷脐止泻散( 干 姜、肉桂、补骨脂、白术、制附子、黄连等) 贴敷于肚脐 。若肿瘤患者因药毒积蓄，久病伤肾而出现骨髓抑制，治以补肾填精，益气养血，予紫参汤( 紫河车、人参、鹿茸、黄芪、当归、鸡血藤、熟地黄、淫羊藿) 加减， 食欲不振、恶心欲呕者加焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦 神曲) 。动物实验表明，健脾补肾法可增加经顺铂化疗的肺癌小鼠动物血清 IL⁃2 水平，降低 RAS、Bcl⁃2、 FLIP 蛋白水平和 NK 细胞活性，最终改善肺癌小鼠的免疫力^{[ 9 ]} 。临床实验表明，肺癌患者接受化疗的同 时口服补肾健脾方可显著减少因化疗引起的骨髓抑 制的发生，且能降低骨髓抑制的程度，提高化疗耐受 性和完成度，改善患者生活质量 。

2. 3  和调阴阳

《素问·阴阳应象大论》曰：“ 阴阳者，天地之道 也，万物之纲纪，……治病必求于本。”《黄帝内经》 曰：“阴阳离诀，精气乃绝。”表明阴阳是人体之根本， 体内的阴阳不是处于固定、静止状态，而是始终以动态的方式彼此制约、转化、交感、互藏 。阴阳平和，则 阳足以推动、温煦、弥散，阴得以内守、凉润、潜藏。 1889 年 Paget 提出“种子土壤学说”^{[ 1 1 ]} ，认为特定的肿瘤细胞(种子) 倾向于生长到特定的器官(土壤) ， 只有“土壤”适合“种子”时才会生长，即当机体适合 肿瘤生长时，肿瘤才会形成 。孙教授认为，阴阳平和 所营造的机体大环境，好比一块良好的“ 土壤”，当 “土壤”各司其职，正常供养五脏六腑、四肢百骸时，则肿瘤发生无源；当“土壤”虽已供养肿瘤细胞，此时 调整“土壤”，则肿瘤发展无力；当“土壤”中肿瘤细胞 已被铲除，此时翻修“土壤”，则肿瘤复发无果。现代医学表明，肿瘤微环境中的内皮细胞、炎性细胞、细胞 因子及缺氧、免疫抑制状态，与肿瘤的发生、发展、复 发密切相关^[12] 。肿瘤的微环境相当于肿瘤的“土壤”，只有当“土壤”不再适合肿瘤细胞生长，才能治疗肿瘤。

治疗时孙教授主张以和调阴阳之法改变肿瘤微环境 。首先考虑不同个体体质的差异，痰湿偏盛之人 治以祛痰除湿之法，辅以软坚散结之品；血瘀之人治 以活血化瘀，兼顾扶助正气；大部分肿瘤患者属阴阳俱虚，上热下寒体质，可予引火汤阴阳双补，使阴液潜藏，相火归位 。其次根据患者近期接受的治疗手段及 症状体征、习性喜好分肿瘤之阴阳，热性药物或治疗 手段多致阳性瘤而表现为面色赤红，大汗烦躁，此时 宜散结清热泄邪；寒性药物或治疗手段多致阴性瘤而 表现为面色苍白或青紫，喜蜷喜卧，此时宜补益正气，固护阳气。

2. 4  护阳为要

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与 日，失其所则折寿而不彰，故天运当以 日光明”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，表明在阴阳关系中阳气处于主导地 位，对于人体极为重要，主宰着生命的盛衰 。阳性属 动，具有兴奋、温煦、升发、弥散的功用，阳气流通，则属阴的物质无以聚集，阳气不足，推动无力，体内阴精 留滞而成积 。人体的生长壮老已，与阳气息息相关。新生儿生长发育旺盛，阳气充足，称之为“纯阳”；随 着年龄的增长，阳气逐渐累积，亦如《黄帝内经》云：“男子四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”；至垂暮，阳气衰 弱，身形逐渐佝偻蜷曲；死亡之人阳气全无，生命活动 消失，只留有形之躯而无无形之阳气，又称“阴人”。 可见阳气是生命活动的根本，阳气流失则生命逐渐消 逝 。肿瘤是细胞增殖、分化、凋亡异常引起的以细胞 失控性生长和增殖为主要特征的疾病，流行病学表明，恶性肿瘤的发病率随年龄的增长而上升，40 岁开始迅速上升，至 80 岁达到高峰。

孙教授认为肿瘤患者体质以阳虚为主，因瘤体生 长增殖能力强，是阳气旺盛之处，肿瘤不断汲取机体阳气，以至机体阳虚，推动无力，有形的痰、湿、瘀血更 易聚集于体内产生肿瘤，故肿瘤“体阴而用阳”；此时宜固护机体阳气，使阳气得升以消阴翳，治疗时善用温阳药，如淫羊藿、补骨脂、黑顺片等，同时配合中医外治，如中药膏摩、中药热奄包、脐灸、穴位贴敷(关元、肾俞、命门)等。

2. 5  以平为期

《素问·六正纪元大论篇》曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”；《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六”。表明肿瘤在治疗时应适度，以 控制为主，以中庸思想为核心原则，衰其大半，不必急于求成。究其原因可能为肿瘤患者早期症状隐匿，发现时常已处于疾病晚期，往往无法根治；或因患者年高体弱，无法耐受手术、高强度放化疗等攻伐；或患者已经各种手段治疗，仍无法根治、控制肿瘤进展 。因此孙教授认为，治疗时应遵循“以平为期”的指导思想，即带瘤生存。瘤者，一指经根治术后体内尚存复发之风险，二指无法行根治疗法存于体内的实体肿 瘤；“平”即平和中正，天地的运行、万物的生育均与 此息息相关 。《素问·三部九候论》曰：“无问其病，以平为期”，表明“平”是中医治病的最高境界；《素问·平人气象论》曰：“平人者，不病也”，也就是说 “平人”即健康、平衡之人，没有太过和不及。

在治疗上孙教授关注患者整体的机能状态，主张 让癌症变成慢性疾病，而不是关注于肿瘤是否根治，疾病是否治愈。临床实践中可通过多手段、多途径控制临床症状，减轻患者痛苦情绪，如消化功能障碍，可予健脾化湿、和胃降逆，药用焦三仙、党参、白术、茯 苓、陈皮、姜半夏、木香等；癌性疼痛先辨寒热，寒者予丁香止痛膏( 丁香、肉桂、半夏、穿山甲、香附、枳壳、 薤白、生何首乌、全蝎) ，热者予冰虫止痛膏(丁香、细辛、乳香、没药、全蝎、龙血竭、大黄、芒硝)；癌性腹水予中药膏摩联合穴位贴敷，常用药物包括黄芪、茯苓皮、白术、防已、川芎、陈皮、大腹皮、泽兰、车前子、生姜、附子、猪苓、茯苓等；肿瘤负荷过大可予I125放射性粒子植入术联合柴胡龙骨牡蛎汤，既降低肿瘤负荷，缓解局部压迫症状，又减轻患者焦虑抑郁情绪，研究表明，此疗法用于治疗肺癌骨转移患者，可显著改善患者的生存质量、睡眠质量和焦虑抑郁状态 。

3  验案举隅

患者，女，56 岁，2020 年 6 月 29 日初诊 。主诉： 确诊宫颈癌1年余，疲倦乏力1月 。患者于2019年5月确诊为宫颈癌，1年来先后行手术、化疗，刻下症：疲倦乏力，晨起后明显，活动后加重，腰膝酸软，手足 心热，骨蒸潮热，偶有盗汗，偶有头晕目眩，纳欠佳，寐安，二便调，舌红少苔，脉沉细数。方药组成：熟地黄 15 g，炒山药 30 g，山萸肉 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，丹皮 10 g，黄芪 60 g，桂枝 6 g，路路通 10 g，生甘草 3 g，蜈蚣 3 g，鸡血藤15 g。共 14 剂，每日1剂，水煎口服。

2020年7月13日二诊 。疲乏较前缓解，偶感腰酸、手足心热、骨蒸潮热，入睡困难，纳可，二便调，舌红苔薄白，脉沉细数 。方药组成：熟地黄 30 g，炒山药 30 g，山萸肉 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，丹皮 10 g，黄芪 60 g，桂枝 6 g，路路通 10 g，生甘草 3 g，蜈蚣 3 g， 鸡血藤 15 g，酸枣仁 15 g，制远志 10 g。共 14 剂，每日 1 剂，水煎口服。

2020年7月27日三诊 。疲乏已基本缓解，睡眠 改善，余症皆缓，纳可，二便调，舌红苔薄白，脉沉 。方药组成：熟地黄 20 g，炒山药 30 g，山萸肉 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，丹皮 10 g，黄芪 30 g，桂枝6 g，路路通 10 g，生甘草 3 g，蜈蚣 3 g，鸡血藤 15 g，酸枣仁 15 g， 制远志 10 g，陈皮 10 g，白术 1 0g，党参 15 g。共 14 剂，每日 1 剂，水煎口服。

后连续随诊3月，疲乏已基本缓解，睡眠明显改善，余症皆瘥，病情稳定，肿瘤未见进展。

按：该患者属宫颈癌范畴，其本责之肾，初诊时证 以肾阴虚为主，兼气虚 。肾虚则禀赋不足，下损及上，伤及脾胃，气血生化乏源，故见疲倦乏力；肾为先天之本，主骨生髓，肾阴亏虚则阴精不足，骨髓不充，故腰 膝酸软；脑为髓之海，肾阴虚则髓海不足，而病头晕目 眩；肾藏精，为封藏之本，肾阴亏虚，封藏不固，加之阴不制阳，相火妄动而病手足心热，骨蒸潮热、盗汗 。故孙教授治以滋阴补肾，兼益气，以六味地黄丸为方底，加入益气补血活血药物，方中熟地黄补肾滋阴，山药健脾凝精，山芋肉养肝益气，泽泻、丹皮泻君相之浮火，茯苓渗湿利水，重用黄芪以补气，配伍桂枝温通经 脉，路路通通络，蜈蚣、鸡血藤活血化瘀 。二诊时患者出现入睡困难，究其原因可为阴阳失调，阳不入阴，故而在原方基础上加重熟地黄用量以滋阴液，配合酸枣仁、制远志交通心肾，宁心安神。三诊时患者诸症皆缓，恐熟地黄滋腻太过，故减小用量，并配合陈皮、四君子汤调理脾胃机能，以期补充后天之本。纵观诊疗全程，孙教授将辨证论治与整体观念相结合，以五脏并治、阴阳并补、脾肾同调为治疗大法，旨在提高患者生活质量，增加治疗信心，改善肿瘤微环境，提高临床疗效和治疗耐受性，稳定肿瘤的发展。

4  小结

随着医疗技术的不断发展，西医治疗恶性肿瘤的 手段日益增多，但亦对机体造成不同程度的损害，祖国医学历史悠久，在减少不良反应、恢复机体活力方 面具有明显的优势 。孙教授临床应用时始终遵循 “五脏并治，特重脾肾，和调阴阳，护阳为要，以平为 期”的肿瘤治疗大法，将中医与西医相结合，取长补短，相辅相成，共同阻滞癌症的进展与转移，预防复发，延长生存期，提高生活质量。

参考文献（略）

（吴思琪，李毅俊，孙伟芬）