《伤寒论》中温法在心系疾病中的运用

心系疾病中的运用《伤寒论》贯穿着中医理、法、方、药的辨证思想与方法，在汗、下、吐、消、和、 补、温、清八法中尤以温法论述最多，故有“伤寒为法，法在救阳”之说。就治疗心 系疾病的方法而言就有温补心阳、温阳利水、回阳救逆、温通心脉、温阳补阴等。

（一）温补心阳法

《伤寒论》第64条曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘 草汤主之。”此条阐述发汗过多，阳气随汗外泄，以至心阳不足，心神无主。自觉 心悸不安，故患者两手交叉按其心胸部位以求稍安，仲景用温补心阳之桂枝甘草 汤以治之。 桂枝甘草汤为治心阳不足之基础方，另《伤寒论》中还有兼平冲降逆之桂枝加桂汤，兼重镇降逆之桂枝甘草龙骨牡蛎汤，兼振胸阳之桂枝去芍药汤和桂枝去芍药 加附子汤等，皆是在心阳不足的基础上辨治化裁而得。

案例：刘某，男，53岁。2001年8月就诊。 病史：有血管性头痛史多年，2天前，头痛又作，自己购买阿司匹林，一次口服6 片。服后未几出现面色苍白、大汗淋漓、心悸、头晕、四肢欠温，舌质淡、苔白，脉细 弱。诊时血压82/50 mmHg，诊断：发汗太过，内伤心阳。中医辨证：发汗太过，致心阳虚证。处方：桂枝甘草汤加味：桂枝15 g，炙甘草10 g，西洋参20 g。水煎，取汁 200 mL，日进2剂。越日，汗止、四肢回温，其余症状亦减轻，血压94/60 mmHg，原方西洋参减为15 g，再服3剂，每日1剂。3天后诸证皆失。血压108/2 mmHg。按语：本证因发汗过多，内伤心阳，阳气随汗外泄，心脏失去阳气的庇护空 虚无主，故有心中悸动不安之变。方用桂枝甘草汤加人参以治之。方中桂枝辛 甘性温，入心助阳；甘草甘温、益气和中，两药相伍，药少力专；一动一静，辛甘化阳；大剂西洋参益气复阴；诸药合用。直达病所，待君阳复充，则心安悸宁，诸证 皆失。

（二）温阳利水法

《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主 之。”第84条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身跳动，振振欲擗地者，真武汤主之。”一为发汗过甚，心阳随汗而泄，心阳上虚，不温肾水。则肾水下寒，欲上凌心，致心脏部位悸动不安，欲发奔豚；二乃少阴阳虚，阳不化水，水 不化津，水寒泛滥，上凌于心，则发心下悸。临床可见：心悸气短喘闷，头眩振颤欲 倒。或小便不利，形寒肢冷，肢体浮肿，以下肢为甚，伴胸脘痞闷，渴不欲饮，咳喘痰 多，舌淡苔白，脉沉缓或沉细。治宜温阳利水之茯苓桂枝甘草大枣汤；重者治以温肾健脾、化气利水之真武汤。案例：赵某，女，51岁。2002年12月3日初诊。 病史：患有冠心病7年余，间断服药治疗，1个月前，因搬家，汗出受风，出现 鼻塞、身痛、心悸等症，自服“扑感敏（复方对乙酰氨基酚片）”“先锋6号（头孢拉定）”等药，身痛缓解，但心悸日益加重，伴多汗、胸闷、气短乏力、食欲差。即就诊于某院，经该院按冠心病常规治疗，未见疗效，反日益加重。诊时神疲倦怠、面色苍白、头晕头重、胸中闷塞、心悸不宁、下肢浮肿、小便短少、喜暖恶寒，舌淡红、苔薄 白，脉沉细无力。 诊断：发汗过甚。 辨证：心肾阳虚，水寒泛滥，上凌于心之证。 治则：温补肾阳、化气利水为治。 处方：真武汤加减：茯苓24 g，白术15 g，熟附子10 g，生白芍15 g，生姜10 g， 桂枝10 g。1剂3煎，日3服。服药3剂，其证大减。续服4剂而痊愈。按语：本例乃外感风寒，发汗过甚，心阳随汗而泄，心阳上虚，肾水下寒不能制 水。水气欲上凌心而出现诸多症状。故用附子、桂枝辛热以壮肾阳，使水有所主； 白术燥湿健脾，使水有所制；茯苓淡渗利水，重用之以助白术健脾益中，是于制水中有利水之用；芍药既可敛阴和营，又可制附、桂刚燥之性；诸药合用，直达病所，故其效甚佳。《伤寒论》中还有茯苓甘草汤及茯苓桂枝白术甘草汤温胃散水治胃阳 不足，水饮停心下胃脘，两方温阳利水侧重虽有所不同，但只要出现相应症状，亦可随证加减。

（三）温通心脉法

《伤寒论》351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失去温养，而致手足 厥冷，脉沉细欲绝，可兼见腰、股、腿、足疼痛，口不渴，舌淡苔白，仲景治以温经通络，养血散寒，方以当归四逆汤。《伤寒论》中尚有温经扶阳，祛寒除湿之附子汤，治疗阳虚寒湿内停的心系疾病。 案例：李某，男，56岁。1997年1月15日初诊。 病史：患冠心病已4年余，胸闷、心绞痛反复发作。间断接受治疗，未能获愈。 近月来，诸疾日重，心绞痛每日发作3～4次，每次时间约3～15 min，痛及肩背，甚则肢冷汗出。舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉弦缓。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ导联T波 低平，V3、V5、V6导联T波倒置，Ⅰ、avF双向；Ⅱ、Ⅲ、avF、V3、V5、V6导联ST段水平 型压低＞0.05 mv。 诊断：冠心病心绞痛。 辨证：素体血虚，阴寒郁滞，心气阳虚，气血运行不畅之胸痹心痛证。 处方：当归四逆加人参汤治之。当归10 g，桂枝12 g，生白芍15 g，细辛3 g，炙 甘草6 g，通草6 g，大枣10 g，川芎12 g，高丽参3 g（另兑）。3剂尽后，胸中气憋渐松，心悸气促渐平，心绞痛渐疏。原方加丹参15g，再服6剂后，心痛止，但仍 有胸闷。 二诊：守方而以党参易高丽参，续服15剂后诸证悉平。嘱再用高丽参30 g， 川七10 g，研末吞服，每日2次，每次1 g，1个月后，复查心电图，ST段已回升至基线，Ⅱ、V5、V6导联T波双向。随访至今，除气候变化或劳累后出现胸闷外，心绞 痛未再复发。 按语：《医门法律》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”“诸阳受气于 胸中而转行于背，心（气）阳不足”。本案素体血虚，复因阴寒郁滞，心气阳虚， 气血运行不畅，故见胸中闷塞不舒，心悸、气促等证；阳气虚衰，阴寒内盛，气机 受阻，故见心痛彻背，肢冷汗出等证，故用当归四逆汤温经散寒，通行血脉，振奋胸阳；高丽参补益心气，当归、川芎活血化瘀。共奏通阳宣痹，活血化瘀之功， 故旋获良效。

（四）回阳救逆法

《伤寒论》323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”本证病因多在急慢性疾病中，由于心气心阳大伤或由于失血后复发汗而致阳气衰败，“经脉通流不止，环周不休”。今心阳衰惫，起搏无力，血失气运，容量不足，引起形神委顿，面色青紫， 胸际疼痛，心中悸动，甚或四肢厥冷，声息低微，冷汗淋漓，唇甲青紫，舌紫暗，脉沉 微细欲绝。仲景予以四逆汤强心救逆，回阳固脱。 案例：翁某，男，60岁。1988年6月12日，急诊入院。 病史：既往有“高血压病”“高血压性心脏病”史，曾多次住院治疗。入院当日上午9时许，与同事争吵，约10分钟后，出现脸色苍白，呼吸困难，表情淡漠，口唇指 甲青紫。头汗淋漓，四肢厥冷，脉细数无力。查体：体温37℃，脉搏128次/分，呼 吸40次/分，血压240/160 mmHg。双肺满布湿啰音。心率128次/分，律齐，心前区 及主动脉瓣区闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。心电图 提示：V5、V6、avL导联ST段下移＞0.05 my，V1、V2、avR导联ST段轻度上移；Ⅱ、 Ⅲ、avF、V5、V6导联T波倒置，av导联T波双向；RV5 + SV6 = 4.6 mv。 诊断：高血压病，高血压性心脏病合并急性心力衰竭。中医辨证：心阳暴脱，阴阳离决之危候。 治则：急当回阳救脱，庶几可以挽回生命。 处方：制附子15 g（先煎），高丽参（另兑）9 g，干姜10 g，炙甘草6 g，山茱萸 15 g，浓煎频频灌服。同时配合吸氧，肌注利血平等处理。约半小时后神识渐清， 额汗已止，四肢转温，脉象渐缓。 二诊：越日再诊，神清肢温，唯诉疲倦，胸闷，动则气促，HR 96次/分，BP 190/102 mmHg，舌暗红，苔白，脉弦细带数。原方高丽参改用西洋参6 g，再进3剂。 续用养心汤加减善后。 按语：此患者乃心阳暴脱，阴阳离决之危候，血压甚高，再使用大辛大热之药， 有变生不测之虞，但此时阳气暴脱，阴阳离绝，生命危在旦夕，回阳固脱乃当务之 急，只要辨证正确，不必受中西病名之限，亦即“留人治病”之意。法当回阳救逆以 振奋欲绝之微阳，故投以四逆加人参汤，果然一投中的，同时血压也渐趋正常。足 证本方也有调和阴阳、纠正偏颇之功效。

（五）温阳补阴法

《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本条阐述心阴心阳 两虚的证候。心主血脉，心气充足，自动昼夜不停地鼓动心搏，营运周身之血脉。然心搏恒常，亦有赖于机体血液的充沛。今营血不足，心失所养。累及阳气化生不 足，则发生心律及心率异常。临床主要表现为心悸，脉结代。仲景予以炙甘草汤温 阳补阴。 案例：曾某，女，57岁。2002年3月8日初诊。 病史：身体素虚，近日因家事繁忙，致出现面色苍白，心悸气短，胸中憋闷、手足 不温，关节疼痛、夜难入寐，舌淡苔薄白，脉细弱、结代。查体：血压94/60 mmHg， 心率88次/分，律不齐。心电图提示：心动过缓、频发室性期前收缩。辨证：此为素体血气衰微，心阳气虚，心神不宁之证。 治则：通阳复脉，滋阴养血，宁心安神。 处方：炙甘草汤加减：炙甘草15 g，西洋参15 g，桂枝10 g，制附子10 g（先 煎），麦冬12 g，阿胶10 g（烊化），生地15 g，大枣5枚，生姜3片。3剂后，心悸 气短、胸中憋闷改善；继服6剂后，室性期前收缩消失。10剂后症状消失，心电 图正常。 按语：本证因心之阴阳气血亏虚，阴虚不能荣养心血，阳虚无力鼓动心脉，则 见脉结代、心动悸之证。临床常见症状：心悸怔忡，倦怠乏力，面白肢冷，或气短心 烦，失眠多梦，胸痹心痛，舌胖淡或紫，苔白，脉结代。治宜益气滋阴，通阳复脉，养 血定悸，方用炙甘草汤。重用炙甘草补中益气，使气血生化有源，为复脉之本；人 参、大枣补气滋液；配生地、麦冬、阿胶养心血，滋心阴，以充养血脉；桂枝、生姜振奋心神。温通血脉。诸药合之，共奏补中生血复脉之功。

（陈国英，刘德桓）