阳虚烦躁证治机制探讨

烦躁是临床上常见的一种症状，是机体病理变化的外在反映。烦与躁，实际上 是两种不同的病证。所谓胸中闷乱、郁扰不安为烦；手足躁动、动扰不宁为躁。由 于临床常同时出现，故烦躁常并而论之。阳虚烦躁临床较为少见，故未被临床医家 所重视。事实上，阳虚烦躁的出现，往往提示着疾病已进入深重阶段，若辨证失误 或治不及时，预后堪忧。本文在复习文献的基础上，结合临床实践，对阳虚烦躁之 证治机制作一粗浅的探讨。

（一）阳虚烦躁的概念

《素问·至真要大论》说：“少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦、炎 暑至，木乃津，草乃萎，呕逆躁烦，腹满痛溏泻，传为赤沃。”这可能是有关烦躁的 最早说法。《张氏医通·烦躁》说：“经云：气乱于心则烦，盖热客于肺则烦，入于 肾则躁。大抵心火旺，则水亏金烁，唯火强炽，故肺肾合而为烦躁也。这些论述， 52 刘德桓治疗心脑血管疾病临证经验集萃 可为烦躁的一般概念，但皆从实从热立论。对阳虚烦躁证，张仲景早已述及。如在《金匮·水气病脉证并治》说：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人 阴肿。”《伤寒论》中有关阳虚烦躁的条文更多。如61条的下后复汗，阳气大虚， 昼日烦躁不得眠；69条汗下后，阳虚而神气浮越之烦躁；298条之阳气衰竭，有阴 无阳，阴寒独盛之不烦而躁；343条之心肾阳虚，躁而不得卧等。成无己在《伤寒 明理论》中就明确提出烦躁有阴阳之别。他说：“烦躁之由，又为不同，有邪气在 表而烦躁者，有邪气在里而烦躁者，有因火劫而烦躁者，有阳虚而烦躁者，有阴盛 而烦躁者，皆不同也……诸如此者，症之常也，非逆也。”朱肱在《活人书·伤寒 烦躁证》中也提及：“阳虚阴盛亦发烦躁，阳气弱为阴所乘而躁，故少阴病亦烦躁， 当以外症与脉调之。”元代王好古《阴证略例·活人阴证例》中也明确提出：“假 令身体微热，烦躁面赤，其脉沉而微者，皆阴证也。身微热者，里寒故也，烦躁者， 阴盛故也；面戴阳者，下虚故也。治者不看脉，以虚阳烦躁，误以为热，反与凉药， 则气消成大病矣！可见历代医家对其证治已有零星记载，但末窥全貌。刘教授 经过临床反复观察，认为阳虚烦躁的完整概念应具有类证鉴别、揭示病机、预测 转归这三层含义。具体而言，所谓的阳虚烦躁，指的是因阳气虚衰，心神浮越或 阴寒内盛，格阳于外所致的烦躁。其病位多在心、肝、脾、肾诸脏，其症状特点是 昼日烦躁不宁，夜则安静，六脉沉细，舌苔滑润。如脸现赤色，其皮肤必凉；如有 发热，必先凉而后热，以手按之，始觉壮热，久之反凉，乃假热之象，其预后也不尽 相同，烦躁而手足由厥转温者，预后较好；烦躁而手足厥逆不还者，预后较差；烦 躁日夜不休者，多为死证。

（二）阳虚烦躁的病因病机

阳虚烦躁之病因约有四端：禀赋不足，素体阳虚，或久病缠绵不愈。年老体 衰，真阳耗损乃其一；饮食不节，过食生冷或失治误治，戕伐阳气乃其二；大病之 后，失于调摄，反复传变，精气难复，耗阴损阳乃其三；起居不慎，感受寒邪，直中三 阴，稽留日久，伤气耗阳此其四。 阳虚烦躁的病理演变有两种：其一为心、肝、脾、肾之阳气衰竭，不能温养脏腑，脏腑功能低下，以致阴寒内盛，虚阳外扰，心神浮越。其症多见烦而身冷，手 足扰动，形倦神疲口干不欲饮，脉细弱。其二乃体内阴寒过盛而致阳气衰弱，格阳于外。临床多见躁扰不安，四肢厥冷，冷汗自出，脉微欲绝，或出现脸赤身热 等假热现象。阳虚阴盛与阴盛阳衰虽然病机有别，但常互为因果。阳虚烦躁的 最大特点乃在于日多躁扰，而夜则安静。这是因为白天阳气用事，衰微之阳乘 白天阳盛之时奋力抗邪，正邪剧争故白天烦躁加重；夜间阳虚而阴盛，虚阳难 与阴相抗争，故夜多安静。临床有时也可看到昼夜俱烦躁的患者，这是阴阳俱 虚的现象。阳虚则白天烦躁，夜间阴盛而阳微，复因阴液不足，无以敛其虚阳， 医论篇 53 阳不得入于阴，虚阳外扰，故夜间也躁扰不宁。证见昼夜惧躁烦不宁者，预后相当差。由于阳虚烦躁的病位不同，其病机也稍有区别。心藏神，为五脏六腑之大主， 心阳虚损，心失所养，心神浮越而生烦躁。脾为气血生化之源，脾阳虚衰，虚阳内 扰，心神不安而致烦躁。心阳与肾阳协调共济，以温煦脏腑，运化血脉，气化津液。肾阳虚衰不能温心阳可致心阳不足，心肾阳衰，虚阳外扰，心神不安而生烦躁。肝 藏血而舍魂，心主血而藏神，两者互相资生，互为配合。肝阳不足，则心阳亦虚，心肝阳虚，虚阳浮越，心神失宁，则生烦躁。

（三）辨治大要

1、阳虚烦躁证：多见烦躁不安，心慌心悸，怵惕不安，自汗出，喘促不宁，面色苍白，舌淡苔白， 脉沉细无力。治疗大法宜温通心阳、潜镇安神。方可选用参附龙牡汤。常用药 如：人参、桂枝、炙甘草、益智仁、紫石英、附子等。

2、肝阳虚烦躁证：面色晦暗，畏寒肢冷，胸满胁胀，目视疏疏，筋痿脚弱，心悸易惊，烦躁不安，囊 冷阳痿或月经不调，舌淡苔白，脉弦细而无力。治宜温补肝阳，潜镇心神。方可选用暖肝煎加味。常用药如小茴香、台乌药、肉桂、吴茱萸、当归、附子、延胡索、紫石英、远志等。

3、脾阳虚烦躁证：胸闷心悸，心中烦乱不安，胃脘闷痛，喜温喜按，不思饮食，四肢困倦，大便稀 溏，舌淡苔白，脉细弱无力。治法当温补中阳，安神除烦。方可选用理中汤加味。 常用药如：干姜、附子、桂枝、白术、党参、砂仁、肉豆蔻、黄芪、龙牡等。

4、肾阳虚烦躁证：神疲体弱，面色暗晦，唇色青紫，形寒肢冷，动则气喘，心悸不宁，烦躁不安，腰 膝酸软，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉细无力。治宣温补肾阳，安神除烦。 方可选用真武汤、四逆汤、人参白通汤加减。常用药如：附子、内桂、干姜、炙甘草、 高丽参、黄芪、楮实等。总之，烦躁一证临床并不少见。对阳虚烦躁证的辨证，应着眼于两点：一是辨 清因脏腑阳气虚衰，虚阳外扰而引起的，还是因体内阴寒过盛而致阳气衰弱，格阳 于外所致。虽两者可以互为因果，但其病机不同，应与区分。其二，阴盛格阳之烦 躁与实热之烦躁极易混淆，临证之时宜仔细辨别。虽然心、肝、脾、肾的阳气虚衰， 都可导致心神浮越而致噪烦，但各自的病变重心不同。烦躁也有轻重之别，其伴随 症状也不尽相同。因此，治疗的重点也应有所侧重。

 (刘德桓)