谈谈《伤寒论》的发热
发热一证,为外感热病的主要症状。笔者试就《伤寒论》中有关发热之条文,谈谈认识和体会,仅供青年自学中医者作参考。
(一)六经发热的特点
伤寒六经的发热,各有不同特点,现分述如下:
1、太阳病发热:太阳病发热,必伴恶寒或恶风,身虽发热,仍自觉有洒淅寒慙,这是太阳表证发热的特点。
2、阳明病发热:阳明病发热,必不恶寒而反恶热,这是阳明里证发热的特点。阳明里证的发热,有蒸蒸热和日晡潮热。潮热、蒸热,往往同时兼见汗出;或遍身濈濈汗出;或手足濈然汗出。
3、少阳病发热:少阳病位在半表半里,正邪交争,故其热象为往来寒热,即寒与热交替往来,寒与热不同时出现,一日数发,休作有时,或无有定时,这是少阳半表半里病变发热的特点。
4、太阴病发热:太阴篇中无明言发热的条文,但有“太阴中风,四肢烦疼”(274)和“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”(278)的条文。柯韵伯在《伤寒论翼·风寒辨惑第四》中论述六经发热的差异有说:“太阴为至阴,无热可发,因为胃行津液以灌四旁,故得主四肢,而发热于手足。所以太阴伤寒,手足自温;太阴中风,四肢烦疼耳”。柯氏认为这二条就是太阴发热的热象.
5、少阴病发热;少阴病多为心肾虚竭、阳衰阴盛的虚寒证,一般无发热可言,但少阴为三阴之枢,亦常有转阳化热的变证。“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”(301)。此为太少两感的脉沉发热,也有人叫少阴伤寒的发热。发热而言曰“反”,说明少阴本不应有发热的意思。“少阴病,下利清谷,里寒外热,……通脉四逆汤主之”(317)。此为少阴内真寒而外假热的证治。“少阴.病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293)。此为少阴之邪化热外转太阳,热移膀胱,阳热伤阴。
6、厥阴病发热:,厥阴为两阴交尽,一阳初生,阴中有阳,其病为寒热交错,死生变化关头的复杂病证。临床表现中有一种厥热胜复的厥数日和热数日交替症状,这就是厥阴热象的特点。
(二)发热类型的辨别
《伤寒论》中有关发热的类型,有些是似同而异,临证时须予以辨别。兹分述如下;
1、翕翕发热与燕蒸发热:
翕翕发热:成无己在《伤寒明理论·发热第一》说:“所谓翕翕发热者,谓若合羽所覆,明其热在外也。……盖邪气在表发热者,则表热里不热也"。此证为太阳表邪的热象,常兼有恶寒或头身疼痛的表证,亦可见于有汗证中,如12条;亦可见于无汗证中,如28条。,又有"翕翁如热状”(197)者,成无已在此条注云:“热甚于表者,翁翕发热;热甚于里者,蒸蒸发热。此热气散漫,不专著于表里;故翕翕如有热状”。
蒸蒸发热,成无已说:“所谓蒸蒸发热者,谓若薰蒸之蒸,明其热在内也。……邪气在里发热者,则里热甚而达于表也。”此种蒸热,多兼汗出,如水燕气之随热外泄,多见于阳明热证或邪热初入胃腑的阶段;如“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(260),此即邪热初入罔膀之热象。蒸蒸发热多为整日发热,与定时之“潮热”和不定时之“时发热”,亦有不同。
2、往来寒热与寒热如疟:
往来寒热:是十日数发而无定时,或休作有时;休止之时仍有不适病状,此为少阳半表半里的热象。它与疟疾不同,疟疾大多发有定时,或间日一发;或数日一发,休止之时,;大多身和如常(一日数发之恶性疟除外),此与少阳病之往来寒热者有异。
寒热如疟,此种寒热如疟证,论中有数处提及。这种热状,既不同于疟疾,亦不同于往来寒热,可分见于三阳经病中:“太阳病,得之八九日,如疟状。发热恶寒,热多寒少……宜桂枝麻黄各半汤(23)”;“……若形似痴,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”(25):此二条的寒热如疟乃属于太阳表邪的范畴。“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”(149),此条乃属于少阳半表半里的寒热如疟范畴。“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也”(242),此条乃属于阳明里热的范畴。前二条虽寒热如疟,但发热恶寒同时出现,故属于太阳;中条续得寒热,为发作有时,故属于少阳;后一条虽如疟状,但已成为定时的日晡潮热,故属于阳明。
3、时发热与潮热:
时发热:指的有时发热,有时不发热,日有数次,发无定时,多见于太阳表热期中。如“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”(54),即是其例。
潮热:日只一发,发有定时,如潮有信,特别是日晡所(午后3~7时)发潮热者,多见于阳明腑实的大小承气汤证,如213、214、217、219、220、225、242等条,即是其例。证见潮热,亦有用他方治疗者,如107条证见“日晡所发潮热”,而用柴胡加芒硝汤;141条证见“日晡所小有潮热”,而用大陷胸汤;232条证见“发潮热”,而用小柴胡汤。这又要结合其他见证,进行全面的分析辨证,不能一见潮热即以大小承气汤治疗。
4、身热与烦热:
身热:是指体表明显有热,轻按肌表和重按肌里均觉有热,大多为阳明的里热,热自内而达于外的热象;如187条之“身热,汗自出,不恶寒反恶热”;和173条之白虎加人参汤证的“热结在里,表里俱热”等,即属此类的热象。身热亦是整日发热,与上面所说的“时发热”为有时发热、有时不发热而是属于太阳表热者不同。身热如未伴汗出,多为邪热初入胸膈间阶段,这时只宜采用栀子豉汤类的清宜治法,不宜用白虎汤类的清气重剂,更不宜用下法,下之热亦不去。如太阳篇:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之”(80);“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”(82),即是例证。如身热为邪在少阳半表半里的胁肋间者,则宜采用和解治法,如101条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。
烦热:与身热不同,身热为他觉症状,即触按全身肌肉均感灼热。烦热为自觉症状;烦者苦恼之意,烦热为自感苦恼有热而不能自安之意;烦热病机,郁热多在心胸之间;如79条“发汗,若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之”,即是其例。上面引述的80、82二条均言“身热不去”,而仍用栀子豉汤类者,以均无见汗自出而复有心中结痛和微烦之栀子豉汤的主证之故。烦热之义,日本大壕敬节《中国内科医鉴》引《伤寒杂病辨证》说:“烦热者,热之苦烦者也,其证在心胸之间,如蒸如炊,热气怫郁,烦扰不能安静也”。
5、无大热与微热:
无大热:是指体表热象不显,多见于里热之。日本中西惟忠《伤寒之研究·热五道》说:“无大热者……大,即大表之大,非大小之大。故无大热者,谓无表证也;即指(无)太阳之发热恶寒而言之矣”。论中(63)、(167)二条之麻黄杏仁甘草石膏汤证,140条之大陷胸汤证,174条之白虎加人参汤证,均有“无大热”证,都是热盛于里而外反无大热,即是其例。少阳篇:“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也”(269);太阳篇:“下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”(61),此二条的无大热,上条乃少阳表邪转里,下条乃太阳汗下后阳虚。亦均属于阳去入阴的无太阳大表之热之类。
微热:指体表热象低微,亦多见于阳热病的热趋于里而不外露之证,如(71)条太阳表邪随经入腑而见“微热消渴”的五苓散证;(244)、(254)条阳明邪热集结肠腑而见“时有微热”和“身微热”的大承气汤证。微热而见于阴寒病者,多为阳气渐复之佳兆,如(359)、(360)、(365)三条皆为厥阴下利而见“有微热”,即为病欲向愈之征象。
(三)发热期中一些症状与处理
1、面呈红色:
发热时病人的面部常呈红赤热色,大多见于太阳表热炽盛或邪热初入阳明经的阶段。如邪热转入阳明腑实内结阶段,面色则反不红赤。“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,……面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”(23);“二阳饼病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,……设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之”(48),此二条的面见热色正赤者,为邪热郁遏在表,阳气郁而不宜的阶段。“阳明病,面合赤色,不可攻之”(211),此条乃邪热初入阳明经初浅阶段。若邪热进入阳明气分深重阶段,其面色反带油垢之色;如224条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢(油暗色),谵语遗尿,……若自汗出者,白虎汤主之”。
阴寒病亦有面呈红赤色者,少阴篇:“下利清谷,里寒外热……其人面色赤……通脉四逆汤主之”(317);厥阴篇:“下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,……其面戴阳,下虚故也”(365),此二条皆为阴盛格阳,虚阳上浮之象。阴寒病之面赤与阳热病之面赤,应作鉴别:阳热病一般都是面部通红,色较红赤,且必有其他阳热证象;阴寒病之面赤,多属病重的反常现象,必红而娇嫩,游移不定,且必有其他虚寒证象。
2.衄血:
伤寒热盛,常见衄血,亦多见于太阳表热炽盛或邪热初入阳明的阶段。“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解”(46),“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”(47),此二条的衄血,乃太阳表邪过盛,又失于发汗而为衄血,衄后而邪热随泄以解。如“伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之”(55);“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤”(56),此二条乃失汗致衄,衄后而邪仍未解,故仍宜从汗解。“阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄”(207);“脉浮发热,口千鼻燥,能食者则衄”(230),此二条为邪热初入阳明之经,经热而致衄血,论中未出方治。上述的衄血,是由寒束失表,阳气外郁过甚所致,故主用麻桂二方。但是发热衄血而用辛温峻汗之剂,必须审慎辨证;若有误用,必招致恶果。论中“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭……”(114);“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出?或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭为难治”(294);“衄家不可发汗,发汗必额上陷,脉紧急,直视不能晌,不得眠”(88),从这三条观之,病风热而用火劫发汗,或少阴无汗而强发之,都可动血致衄;衄家再汗,也可出现误治恶果。
3.冷水溪灌法:
发热时古代也有应用类似现代物理降温的冷水溪灌法,太阳篇:“病在阳,应以汗解之,反以冷水溪之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上栗起”(145),可知这种冷水溪灌法,对于邪尚在表须从汗解的太阳表热阶段,是不适宜用的。以此推论,现代的物理降温法如冷敷头身等,也只宜暂用于阳明里热的高热阶段,如在太阳表热阶段,仍是不适用的。
注:本文所引条文序号,系据成都中医学院主编的《伤寒论讲义》(1964年版)
(张志豪)
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