论《伤寒》《金匮》黄疸病小便不利

“小便不利”一词，一般是指小便排出不畅，其量又少之意。但仲景书中，在黄疸病诸条文中的小便不利。如仍以上述的般含义来作解释，则与临床实际不甚符合。黄疸病的主要症状为身黄、目黄和小便黄，特别是小使黄为首先出现而引起病人注意的症状。仲景在黄疸病中，对于身黄目黄，均有载述，独对小便色黄，未有明确言及，笔者心甚疑之，迨后反复诵读黄疸病中有关小便方面的条文，见内中有“小便不利而赤”及“小便色不变，欲自利”等语，又联系茵陈嵩汤方后服法云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，宿腹减，黄从小便去也。”笔者因而联想到黄疸病诸条文的“小便不利”；以及“小便不通”、“小便难”等，均可能是指小便的颜色异常，如以此解释，则与黄疸病的临床实际症状，不相背谬。

古代文字，一词数义的甚多，要视其词之所在的具体文字情境如何，而有不同的含义。如《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月······”。又云：“三阴三阳俱搏，心腹满。发尽，不得隐曲，五日死。”前者之“不得隐曲”，是作为不能房事(性交)解：后者之“不得隐曲”，是作为大小便不通解。同为“不得隐曲”词，又同见于一篇经文之中，因其所在的具体病情不同，即有两种不同的含义。所以笔者认为“小便不利”一词，在不同的具体病证下，亦当可能有不同的含义。

现将《金匮》黄痘病中有关小便方面的条文列下，并略加译释。

《金匮·黄疸病脉证篇》第19条(依据湖北中医学院主编《金匮要略讲义》条文序号，下同)：“黄疸，腹满，小便不利而赤……”

此条即把小便不利同尿色变赤，明确地联结提示出来，赤与黄，色相近；故尿黄与尿赤常混称，黄疸病人的小便，多呈黄赤色。

菌陈蒿汤方服法下云：“……分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。”此条又把“小便当利”及尿“色正赤”同“黄从小便去”的关系，明确地联结提示出来，服茵陈蒿汤后，尿如皂角汁状，色正赤，乃因方内大黄煎服后，其黄色成分从小便排出之故，服药见效后，则黄疸及尿黄逐渐消退，条文称此为：“小便当利，黄从小便去也”，依文义解，“小便当利”四字，应移在“一宿腹减”之后，仲景书中条文，常有此种兜转笔法，如《伤寒论》第27条，即有此种兜转写法。

第4条：“夫病酒黄疸，必小便不利”。第9条：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”第2条：“  谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。”第3条：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸”以上数条所说的“小便不利”、“小便不通”、“小便必难”等句，均应理解为小便不如平常清白而变为黄赤色者，如解为小便不畅或短少者则与事实不符。

第2条：“……额上黑，微汗出，手足中热薄暮则发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”：此条的小便自利，应理解为小便如常清白而不呈黄赤色，此乃另一种肾虚之女劳疸病，与一般之湿热黄疸其尿必黄者有别。

第22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”此条的“小便自利”。也应理解为小便如常清白而非黄赤色，乃另一种虚劳之男子黄病，与一般之湿热黄疸其尿必黄者亦异。

第20条：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热降必哕，哕者，小半夏汤主之。”此条的“小便色不变，欲自利”，应理解为小便的色不变黄而仍如常清白。“欲自利”接在“小便色不变”之后，即与上述两条之“小便自利”者同义，不宜作为大便自利解。

《伤寒论》有关黄疸的条文，亦多与小便的利与不利析联结地提示出来，以作为辨证、辨病的重要依据。如：

第129条(依据成都中医学院主编《伤寒论讲义》1964年版条文序号，下同)“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞭，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”：此条言身黄少腹鞭、小便不如常清白而变黄赤色者，不是蓄血病的身黄证而为一般的湿热黄疸病；如身黄少腹鞭，而小便如常清白而不黄赤者，才是蓄血病的身黄证。

第192条：“……阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄。”此条言太阴寒湿郁蒸，亦可发黄，但小便也必黄赤色，如小便如常清白而不黄赤色者，一般不会发黄。

此外第138，204、205、211、238、261等六条的“小便不利”，和第100、114、200、234等四条的“小便难”，也均应以“小便不如常清白而变为黄赤色”的意思作解释，才符合临床实际。

小便不利或小便难同黄疸的关系。一般注家都理解为由于小便的不利或困难，致使体内的湿热病邪不得从小便清利而出，因而郁蒸于内，淫溢于外，而发为黄疸，这从病机病理上来解释，是可以说得通的，但质之临床实际，黄疸病在发病前及发病中，均很少有此排尿困难及尿短少的现象：而尿色黄赤，则为其恒有症状，而且尿色的黄赤与否，又是作为辨别一般混热黄疸病和其他黄疸病的重要依据，因此笔者认为仲景书中的小便不利这一词，可能有多种含义：除指为“小便排出不畅，其量又少”的一般含义外，在黄疸病中，可能是指“小便不如常清白而变为黄赤色”的另一种含义。（张志豪）